В НАЧАЛО
 СВЕЖИЙ НОМЕР
 АРХИВ НОМЕРОВ
 РЕДАКЦИЯ
 КАРТА САЙТА


Рекомендуем посетить:





 




 

  содержание журнала: №3 | 2000  
 Doctrina Medicinalis 
ОДОБРЕНО - Probatum est

ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ
ПЕПТИЧЕСКАЯ ЯЗВА


Этиология - Патогенез - Диагностика - Классификация - Осложнения - Лечение

Европейские протоколы курации

В зависимости от наличия или отсутствия бактерий Нр, существуют два пути курации больного дуоденальной язвой.

Допустим, тесты на Н.ру1оri дали отрицательный результат (не более 5% всех случаев), т.е. дуоденальная язва не ассоциирована с Нp. В такой ситуации в первую очередь следует проверить, не является ли полученный результат ложно-отрицательным, а именно: не принимал ли пациент в последние дни перед ФЭГДС антибиотики, висмутсодержащие препараты, ингибиторы протонной помпы или Н2-гистаминоблокаторы. Если воздействия этих маскирующих Нр факторов не было, следующие действия должны быть направлены на поиск другого ведущего этиопатогенетического фактора возникновения данной дуоденальной язвы. Это возможно в результате приема лекарств (что устанавливается анамнестически), резко повышенной кислотной продукции при ульцерогенной аденоме поджелудочной железы (синдром Золлингера-Эллисона), гранулематозного воспаления слизистой оболочки при болезни Крона, либо лимфомы, что подтверждается при гистологическом исследовании. Дальнейшее лечение проводится соответственно этому диагнозу. Однако описанная ситуация может наблюдаться в среднем в 5% всех случаев.

В остальных 95% СLО-тест будет положительным, т.е. язва будет связана с Нр. Протокол курации больного язвой желудка представлен на рис. 5.

Самое главное при обнаружении язвенного дефекта в желудке - это не пропустить язвенноподобную форму рака, для чего абсолютно во всех случаях необходимо проведение тщательного гистологического исследования. Во многих регионах Украины в связи с отсутствием квалифицированной патологоанатомической службы это представляет несомненные трудности.

Поэтому сразу отметим, что общая, безопасная в онкологическом плане, продолжительность консервативного лечения доброкачественной язвы желудка составляет около трех-четырех месяцев. Если в течение этого срока язва желудка при проведении современного лечения не заживает, следует решать вопрос о целесообразности оперативного лечения в каждом конкретном случае.

Если при множественной прицельной биопсии подтверждается доброкачественный характер язвы, то так же, как и в предыдущем протоколе, в зависимости от наличия или отсутствия инфекции Нр, курация больного будет отличаться.

Необходимо подчеркнуть, что в отличие от дуоденальных язв процент доброкачественных Нр-негативных желудочных язв будет значительно выше - примерно около 20-30%. Согласно существующим данным, подавляющее большинство доброкачественных Н.ру1ori-негативных язв желудка является лекарственными, обусловленными приемом нестероидных противовоспалительных средств (аспирина, индометацина, диклофенака, напроксена). Значительно реже язвенный дефект слизистой оболочки желудка обусловлен гранулематозным ее поражением при болезни Крона или лимфоме. Не следует забывать и о том, что предшествующий (в течение последнего месяца) прием антибактериальных препаратов, может дать ложно-отрицательный результат на Н.ру1оri. Если вышеуказанные возможные причины язвы исключены, результаты тестов на инфекцию Н.ру1оri отрицательны и признаков малигнизации язвы нет, то можно говорить об идиопатической Н.ру1оri-отрицательной язве.

По правилам протокола, представленного на рис. 5, контроль эрадикации Нр при помощи дыхательного теста с 13С-или 14С-мочевиной должен быть проведен не ранее, чем через 4 недели после лечения, поскольку в более ранние сроки возможны ложно-отрицательные результаты.

Если тройная терапия, окажется успешной, вероятность того, что больной вернется к Вам с рецидивом вследствие реинфекции в течение 1-го года, колеблется, согласно статистическим данным, от 1% в развитых странах до 30% в развивающихся. Отметим, что одним из источников реинфекции является повторная эндоскопия, поэтому число повторных ФЭГДС у больных с установленной дуоденальной язвой при наличии дыхательного теста должно сводиться к минимуму.

В случае, если эрадикации Нр не наступило, несмотря на заживление язвы, то при отсутствии дальнейшего лечения около 70% больных вернутся к своим докторам с ранним рецидивом в течение ближайших месяцев.

Поэтому, согласно приведенному протоколу, даже несмотря на заживление язвы, лечение должно продолжаться до полной эрадикации Нр. То есть, в том небольшом (менее 10%) числе случаев, когда после первичной тройной терапии бактерии Нр сохраняются, повторно проводятся, уже двухнедельная тройная, а затем, при необходимости, и квадротерапия. В таких случаях лечение корректируется и проводится уже с учетом полученных результатов посева (взятых при первом исследовании) на чувствительность Нр к антибиотикам.

После эрадикации Нр дуоденальная язва практически всегда заживает. Поэтому, согласно Европейскому протоколу лечения дуоденальной язвы, при успешной эрадикации, отсутствии клинических проявлений у больного и наличии дыхательного теста контрольную эндоскопию проводить не следует.

Успешная эрадикация снижает частоту рецидивов язвенной болезни с 60-80% до 5% в год, а также уменьшает частоту осложнений пептической язвы, в частности - кровотечений. Оставшихся 15% больных с рецидивами важно дообследовать на предмет других редких причин дуоденальной язвы, таких как, синдром Золлингера-Эллисона, болезнь Крона, саркоидоз, гиперкальциемия, эктопическая панкреатическая ткань. Установлено также, что после успешной эрадикации отмечается восстановление нормальной гистологической картины слизистой оболочки желудка, в которой до лечения отмечались атрофические изменения.

Поэтому в настоящее время считается, что при отсутствии клинической симптоматики и отрицательном результате дыхательного теста контрольная эндоскопия может не проводиться и больной считается выздоровевшим.

Представленных выше схем лечения в подавляющем большинстве случаев достаточно для заживления неосложненных дуоденальных язв и вылечивания больных.

В том небольшом числе случаев, когда, несмотря на повторные альтернативные курсы антихеликобактерной терапии, эрадикации Н.руlоri достичь не удается, с целью предупреждения рецидивирования язвы должна проводиться длительная антисекреторная терапия, основные виды которой представлены в таблице 9.

1. Длительная поддерживающая терапия. Обычно начинается сразу после достижения рубцевания язвы и проводится в половинной поддерживающей дозе в течение длительного времени (8-12 месяцев, иногда больше). Прием ранитидина (150 мг) или пантопразола (20 мг) снижает уровень рецидивов в течение одного года примерно до 20-30%. При поддерживающей дозе пантопразола в 40 мг уровень рецидивов снижается до 6-13%.

Основными показаниями для назначения непрерывной поддерживающей терапии при пептических язвах являются:
  • неэффективное лечение хеликобактерной инфекции;
  • осложненное течение пептичесих язв (в анамнезе кровотечение или перфорация);
  • сопутствующий рефлюкс-эзофагит или рефлюкс-гастрит;
  • наличие сопутствующих заболеваний, требующих постоянного применения ульцерогенных препаратов;
  • некоторые виды симптоматических язв (при синдроме Золлингера-Эллисона, циррозах печени и т.д.);
  • грубые рубцовые изменения с явлениями перивисцерита;
  • "злостное" курение.

Вышеназванным категориям больных рекомендуется трехгодичный при дуоденальной и двухгодичный при медиогастральной язве курс лечения с приемом 20-40 мг пантопразола за завтраком.

2. Терапия по требованию. Весьма популярный вид лечения, заключающийся в возобновлении приема обычных терапевтических доз ранее эффективного препарата при появлении первых симптомов без проведения диагностической эндоскопии. В таких случаях первые 3-4 дня препарат назначается в полной дозе, а последующие 2 недели - в половинной дозе. Однако при желудочной локализации язвы такой вид терапии не рекомендуется.

3. Прерывистая терапия. Проводится, в основном, по эндоскопическим показаниям (наличие "открытой" язвы).

4. Терапия по выходным дням. Вид терапии, когда поддерживающие дозы антисекреторного препарата принимаются только в пятницу, субботу и воскресенье.

Как правило, применения специальных средств воздействия на слизистую оболочку гастродуоденальной зоны с целью усиления местных защитных факторов не требуется. Такая необходимость возникает, в основном, при язвах желудка и длительно незаживающих дуоденальных язвах. Препаратами с установленными (подтвержденными) цитопротективными свойствами являются синтетические аналоги простагландинов (мизопростол), колоидний субцитрат висмута и сукральфат. Кроме этих препаратов, среди практических врачей и пациентов весьма популярны и до настоящего времени в комплексном лечении широко применяются такие вспомогательные средства как репаранты (солкосерил, масло облепихи, этаден и др.), однако их эффективность, так же как и эффективность многочисленных настоек, порошков, физиотерапевтических и других методов лечения, не подтверждена в контролируемых исследованиях.

89-95% больных с дуоденальной язвой, у которых была достигнута эрадикация Нр, находятся в состоянии полной ремиссии в течение 12 и более месяцев после лечения, не требуют проведения профилактического осенне-весеннего лечения и считаются вылеченными.

Говоря об особенностях лечения язвы желудка, напомним, что она ассоциирована с инфекцией Нр только примерно в 70% всех случаев. При получении положительного результата СLО-теста, согласно протоколу лечения, больному назначается описанная выше недельная тройная терапия и при отсутствии клинических проявлений, другое противоязвенное лечение в последующие 7недель не проводится. Через 8 недель проводят контрольную ФЭГДС с СLО-тестом и, даже если язва зажила, повторяют множественную биопсию с последующим гистологическим исследованием биоптатов, чтобы быть полностью уверенным в доброкачественности процесса. При отрицательном результате СLО-теста и заживлении язвы, дальнейшее лечение не проводится. В тех случаях, когда эрадикации инфекции Нр не было достигнуто, назначается повторная альтернативная недельная тройная или квадротерапия и через четыре недели повторяют дыхательный тест. Если в течение трех месяцев язва желудка не заживает, решается вопрос о хирургическом лечении.

К сожалению, приведенные выше протоколы и схемы лечения, рекомендованные, Европейским гастроэнтерологическим клубом и Всемирной гастроэнтерологической ассоциацией, в Украине практически не применяются. Поэтому наши врачи не только не получают приведенных выше результатов, а вообще не нацелены на вылечивание больных язвенной болезнью, поскольку, согласно господствующей в стране официальной доктрине, до сих пор проводят сезонную профилактику рецидивов, осуществляют диспансеризацию и стереотипно рассматривают язвенную болезнь как хроническое рецидивирующее заболевание, которое не только постепенно ухудшает качество жизни, но и способствует возникновению серьезных осложнений.


 
 

©2011 При использовании любым материалов активная ссылка на сайт novoaydar.com.ua является обязательной