В НАЧАЛО
 СВЕЖИЙ НОМЕР
 АРХИВ НОМЕРОВ
 РЕДАКЦИЯ
 КАРТА САЙТА


Рекомендуем посетить:





 




 

  содержание журнала: №3 | 2000  
 Doctrina Medicinalis 
ИЗ ОПЫТА - A posteriori

ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ
ПЕПТИЧЕСКАЯ ЯЗВА


Этиология - Патогенез - Диагностика - Классификация - Осложнения - Лечение
Европейские протоколы курации

Лечение

Одной из особенностей язвенной болезни является наличие бесчисленного множества всевозможных, как лекарственных, так и немедикаментозных методов ее лечения. У многих больных, длительно страдающих язвой желудка или двенадцатиперстной кишки и даже у многих врачей есть свои, "фирменные" методы лечения, которые в конце концов приводят к рубцеванию язв. Однако, к сожалению, это не единственный критерий излечения ЯБ.

Существованию такого огромного количества (более 500 наименований) "эффективных" средств и методов лечения язвенной болезни способствовали и способствуют следующие ошибочные представления.

Во-первых, не только пациенты, но и многие врачи не учитывают того факта, что большинство язв двенадцатиперстной кишки протекает доброкачественно и в конце концов самопроизвольно рубцуется даже без назначения специальной противоязвенной терапии.

Во-вторых, не учитываются возможные плацебо-эффекты, результативность которых, например, в лечении (рубцевании) дуоденальных язв, достигает 40-50 и более процентов.

В-третьих, не всегда учитывается фаза процесса и продолжительность текущего обострения. Например, если лечение "открытой" дуоденальной язвы начать, когда обострение продолжается уже более 1-1,5 месяцев, то есть в фазе затухающего обострения, когда язва уже сама "готова" к самопроизвольному рубцеванию, последнее под влиянием различных лекарств может наступить в очень быстрые сроки, что в свою очередь создаст иллюзию высокой противоязвенной эффективности этих средств.

Ниже представлена классификация препаратов, использующихся в лечении пептических язв (табл. 5).

На рисунке 4 в наглядной форме представлена париетальная клетка с основными рецепторами (ацетилхолиновыми, гастриновыми и Н2-гистаминовыми), стимуляция которых сопровождается продукцией хлористоводородной кислоты и протонной помпой, определяющей поступление кислоты в просвет секреторных канальцев.

Как видно из рисунка, различные антисекреторные препараты, обладая системным действием, блокируют выработку хлористоводородной кислоты из париетальной клетки на различных уровнях.

Первый уровень - рецепторный (блокаторы ацетилхолиновых, гастриновых и гистаминовых рецепторов), второй - это уровень протонной помпы (ее блокада ведет к резкому снижению выделения водородных ионов из париетальной клетки, уменьшению выделения кислоты в просвет желудка, независимо от вида стимуляции париетальной клетки). Наконец, следующий уровень - это уровень антацидов, которые обладают местным действием и связывают уже выделившуюся хлористоводородную кислоту в просвете желудка.

Антибактериальные препараты и коллоидный висмут применяются с целью эрадикации хеликобактерной инфекции, являющейся одним из решающих факторов ульцерогенеза.

Простагландины обладают двояким механизмом действия - воздействуют непосредственно на париетальную клетку и снижают выработку кислоты, а также усиливают протективные свойства слизисто-бикарбонатного барьера на поверхности слизистой оболочки гастродуоденальной зоны. В таблицах 6 и 7 представлены основные цели лечения ЯБ и пути их достижения.

В качестве одной из основных целей лечения пептичеcкой язвы, направленных на предупреждение рецидивирования болезни, в настоящее время рассматривается эрадикация (уничтoжение) хеликобактерной инфекции. Этот специально предложенный термин расшифровывается как получение отрицательного теста на наличие в желудке Н.руlоri через 4 недели или больше после окончания лечения. Необходимо обратить внимание на тот факт, что исследования, проведенные в более ранние сроки, могут дать ложно отрицательные результаты.

Национальный институт здоровья США принял решение, согласно которому все больные с дуоденальной и желудочной язвой должны получать лечение по поводу хеликобактериоза, и всем больным язвой желудка, ассоциированной с Нр, даже находящимся в стадии ремиcсии, необходимо лечение с целью устранения этой инфекции.

Эффективность эрадикации, которая в настоящее время должна проводиться только несколькими препаратами, в значительной мере зависит от подбора лекарственных средств. Рассмотрим схемы эрадикации при ЯБ.

Само развитие этого вопроса за последние 15 лет претерпело значительные изменения - от монотерапии метронидазолом, коллоидным субцитратом висмута или одним антибиотиком до комбинированного применения препаратов в виде двойной, тройной или квадротерапии.

Значительно лучшие и стабильные результаты дает тройная терапия, которую большинство известных гастроэнтерологов рекомендует использовать как "стандарт лечения". Исключением могут быть только больные с минимальной обсемененностью слизистой гастродуоденальной зоны Нр-инфекцией.

Одной из первых эффективных схем лечения Нр явилась так называемая "австралийская" схема тройной терапии, предложенная Т.Вогоdу в 1990 г. и состоящая из комбинированного применения тетрациклина, коллоидного субцитрата висмута и метронидазола. Эффективность эрадикации в этом случае достигала 85-90%.

Начиная с 1993 года в состав схем эрадикации Нр стали включаться антисекреторные препараты - от ранитидина до омепразола, ланзопразола и пантопразола. В настоящее время применяются два вида модифицированной тройной терапии, основанной на ингибиторах протонной помпы:

  • "Итальянский" вариант модифицированной тройной терапии: ингибитор протонной помпы 2х1 в стандартной дозе (20 мг омепразола, 30 мг ланзопразола, 40 мг пантопразола), кларитромицин 2х250 мг и метронидазол 2х400 мг в течение семи дней;
  • "Французский" вариант модифицированной тройной терапии: пантопразол, как указано выше, кларитромицин 2х500 мг и амоксициллин 2х1000 мг в течение семи дней.

Эти две схемы обеспечивают примерно одинаковый уровень эрадикации - около 91% и, согласно протоколу лечения хеликобактерной инфекции, принятому в странах Западной Европы в 1996 году, используются в качестве первой ступени эрадикации.

Наличие метронидазол-резистентных штаммов может снижать частоту эрадикации Нр до 50%, поэтому в таких случаях необходимо переходить к третьей ступени эрадикации, когда дополнительно назначается коллоидный субцитрат висмута (так называемая квадротерапия) в течение 10 дней:
     - квадротерапия (резервный режим!): пантопразол по 40 мг 2 раза в день с первого по десятый день, коллоидный субцитрат висмута, тетрациклин 4х500 мг и метронидазол 3х400 мг с четвертого по десятый день.

Следует обратить внимание, что в последние годы в качестве обязательного условия успешного лечения пептических язв рассматривается такое понятие, как дисциплинированность больного и максимально полное соблюдение им программы лечения. В международную медицинскую лексику прочно вошло английское слово сomplience (согласие, податливость), обозначающее в нашем и подобных контекстах строгое выполнение врачебных назначений.

К сожалению, соблюдение этого непременного условия успешного лечения является проблемой как у нас в стране, так и за рубежом. Кто из врачей, работающих в стационаре, не знает, сколько больных уже сразу после клинического улучшения начинают нарушать врачебные назначения - от "невинного" курения и принятия алкоголя до частичного или полного игнорирования лечебных мероприятий. В этом плане, особенно при необходимости длительного лечения, преимущества имеют препараты пролонгированного действия, которые достаточно принимать 1-2 раза в день, такие, как пантопразол, фамотидин. Они безопасны и хорошо переносятся больными.

Успешная эрадикация исключает необходимость дальнейшей поддерживающей терапии, значительно снижает общую стоимость лечения и улучшает качество жизни пациентов.


 
 

©2011 При использовании любым материалов активная ссылка на сайт novoaydar.com.ua является обязательной