В НАЧАЛО
 СВЕЖИЙ НОМЕР
 АРХИВ НОМЕРОВ
 РЕДАКЦИЯ
 КАРТА САЙТА


Рекомендуем посетить: Статьи про макияж курсы визажа. Курсы визажистов стилистов.





 




 

  содержание журнала: №3 | 2000  
 Doctrina Medicinalis 
ИССЛЕДОВАНИЕ ПРИЧИН - Investigatio causarum

ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ
ПЕПТИЧЕСКАЯ ЯЗВА


Этиология - Патогенез - Диагностика - Классификация - Осложнения - Лечение
Европейские протоколы курации

Диагностика

Основным клиническим симптомом язвенной болезни в фазе обострения является боль, которая при язве желудка обычно локализуется в подложечной области, а при язве 12-перстной кишки - в пилородуоденальной зоне (справа от средней линии, на 5-7 см выше пупка). Интенсивность, локализация, иррадиация и ритм боли зависят от многих обстоятельств, прежде всего от глубины язвы, выраженности и распространенности воспалительного процесса. Боли в большинстве случаев четко связаны с приемом пищи и возникают на пустой желудок (так называемые голодные боли). Боли, как правило, исчезают или значительно уменьшаются после еды, приема антацидов, применения тепла или холинолитиков. Традиционно считается, что чем дальше язва локализуется от кардии, тем более отсрочены боли. Например, при локализации язв в теле и кардиальном отделе желудка возникают ранние боли - через 0,5-1 час после еды, которые прекращаются после опорожнения желудка (через 1,5-2 часа). При язвах пилорического отдела желудка и луковицы 12-перстной кишки эта боль поздняя (возникает через 1,5-2 часа после приема пищи), ночная, голодная. При поверхностных изъязвлениях боль может отсутствовать или выражена незначительно. По мере углубления язвы в подслизистый и мышечный слой боль усиливается, нередко теряет цикличный характер, тяжелее купируется. Реже ЯБ может протекать бессимптомно (так называемые немые язвы).

Другие симптомы ЯБ имеют меньшее диагностическое значение. Достаточно характерны изжоги и кислые отрыжки, связанные с повышением внутрижелудочного давления, функциональной недостаточностью кардии и забросом кислого желудочного содержимого в пищевод. Значительно реже при неосложненной ЯБ имеют место тошнота, тухлые отрыжки и рвота, свидетельствующие о нарушении эвакуаторно-моторной функции желудка в результате воспалительного отека слизистой, пилороспазма или пилоростеноза.

Однако такая картина обострения встречается далеко не в 100% случаев. Следует помнить о возможности атипичного проявления болевого синдрома (изолированная локализация боли в левом или правом подреберьях, иногда левой половине грудной клетки либо за грудиной, поясничной области). Иногда клиника проявляется только изжогой или микрокровотечениями. Нередко такой бессимптомный вариант течения пептической язвы сразу переходит в одно из осложнений - кровотечение или перфорацию.

Следует помнить и о том, что многообразие и атипичность клинических проявлений при ЯБ могут быть обусловлены и ее частым сочетанием с сопутствующими заболеваниями (диафрагмальные грыжи, рефлюкс-эзофагиты, холециститы, патология кишечника и др.).

Определенное диагностическое значение при неосложненной ЯБ играет выявление симптома Менделя (перкуторная болезненность в месте проекции язвы), а также локальное мышечное напряжение и болезненность в области верхнего брюшка прямой мышцы живота.

В подавляющем большинстве случаев диагностика язвенной болезни не вызывает трудностей, так как в настоящее время все лица с болевым и диспепсическим синдромом при отсутствии противопоказаний подвергаются эндоскопическому исследованию.

Фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС) - это универсальный и надежный метод диагностики ЯБ, позволяющий не только выявить язвенный дефект, но и обеспечить контроль за его рубцеванием, произвести биопсию, оценить изменения слизистой оболочки гастродуоденальной зоны. В стадии обострения язва имеет обычно округлую, реже полигональную, форму, края ее высокие, ровные и четко очерченные, слизистая оболочка вокруг язвы имеет вид приподнятого валика, повышено ранима и кровоточива. Глубина язв различна, их дно чаще покрыто беловатым или желтовато-серым налетом. В фазе заживления периульцерозный воспалительный вал уплощается, язва уменьшается в глубину, принимая щелевидную или овальную форму, дно язвенного дефекта постепенно заполняется грануляционной тканью. Рубцевание хронической язвы, как правило, приводит к видимому нарушению рельефа слизистой оболочки - деформациям, рубцам или сужениям. Свежий гиперемированный постязвенный рубец (стадия незрелого "красного рубца") по мере старения в результате замещения грануляционной ткани волокнистой соединительной тканью становится белесоватым (стадия зрелого "белого рубца").

Самая частая локализация язвы желудка - малая кривизна, пилорический и препилорический отделы, реже - задняя стенка, кардиальный и субкардиальный отделы и крайне редко - большая кривизна.

Подавляющие большинство язв 12-перстной кишки локализуется в луковице, и только около 1-2% являются постбульбарными.

ФЭГДС с биопсией позволяет судить не только о состоянии язвенного дефекта, но и об активности воспалительного процесса в слизистой оболочке, ее обсемененности бактериями Н.ру1оri.

Рентгенологическое исследование с сульфатом бария в диагностике ЯБ в настоящее время отодвинулось на вторую позицию (расхождения с эндоскопическими данными в диагностике язвы достигают в среднем 30%), однако достаточно широко используется. К его преимуществам относятся отсутствие противопоказаний, возможность изучения эвакуаторно-моторной функции желудка и проходимости привратника, четкое выявление деформаций и перипроцессов.

Фракционное исследование желудочного сока в настоящее время не имеет такого значения, как прежде, так как уровень гиперсекреции не связан с локализацией язв. Гораздо больший интерес представляет внутрижелудочная рН-метрия, которая позволяет оценить эффективность применяемого антисекреторного противоязвенного препарата, уточнить характер секреции кислоты и наличие сопутствующей рефлюксной болезни, затрудняющей противоязвенную терапию, при подозрении на синдром Золлингера-Эллисона.

Вышеназванные исследования являются определяющими в диагностике и верификации пептических язв и в настоящее время считаются рутинными. Однако, исходя из современных представлений, простой констатации наличия пептической язвы недостаточно.

Что необходимо помнить лечащему врачу в данной ситуации? То, что каждая подобная эндоскопия должна сопровождаться проведением биопсии для решения трех задач:

     1. Проведение СLO-теста с целью экспресс-диагностики хеликобактерной инфекции.
     2. Забор биопсийного материала для последующего посева на селективные среды, получение культуры Нр и определение ее чувствительности к различным антибактериальным препаратам.
     3. Проведение гистологического исследования биопсийного материала для исключения редких причин дуоденальной язвы и уточнения степени выраженности хронического гастрита.

Вышеприведенные меры позволяют получить максимальную информацию в каждом конкретном случае, так как это предусмотрено Европейским протоколом курации (то есть последовательности диагностики и лечения) больного неосложненной дуоденальной язвой.


 
 

©2011 При использовании любым материалов активная ссылка на сайт novoaydar.com.ua является обязательной