В НАЧАЛО
 СВЕЖИЙ НОМЕР
 АРХИВ НОМЕРОВ
 РЕДАКЦИЯ
 КАРТА САЙТА


Рекомендуем посетить: Лечение десен зубов на сайте.





 




 

  содержание журнала: №1 | 2000  
 Doctrina Medicinalis 
АВТОРИТЕТНО - Ex cathedra

   Современные аспекты     ПНЕВМОНИИ

 

     Анализ современных представлений об этиологии, патогенезе и различных методах диагностики пневмоний. Классификация пневмоний и рациональные схемы их лечения



За последние годы существенно изменилась точка зрения на пневмонию, особенно на ее классификацию и подходы к лечению. Пневмония — одно из наиболее часто встречающихся респираторных заболеваний. Распространенность ее в Украине составляет более 400 случаев на 100 тыс. населения, в Российской Федерации — 348; в США ежегодно регистрируются примерно 4 млн. заболеваний пневмонией.

 
В.С.Крутько, профессор
Харьковской медицинской
академии последипломного
образования

Пневмония — острое инфекционно-воспалительное заболевание легких с обязательным наличием внутриальвеолярной воспалительной экссудации. Это полиэтиологическое заболевание, которое в подавляющем большинстве случаев вызывается бактериями, редко вирусами, микоплазмой, риккетсиями, грибами и др.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПНЕВМОНИЙ

По условиям возникновения, особенностям этиологии и подхода к лечению во многих странах пневмонию делят на внебольничную (в английском варианте — community — acquired pneumonie), то есть такую, которая возникла в обычных условиях, госпитальную (внутрибольничную), то есть приобретенную в больнице, но не ранее чем через двое суток после поступления, и обусловленную нозокомиальной инфекцией (hospital-acquired pneumonie), атипичную пневмонию и пневмонию, развившуюся на фоне иммунодефицитных состояний. Практически не представляется возможным реализовать попытку классификации пневмоний по этиологическому признаку из-за недостаточности массовой идентификации возбудителя (до 65% результатов микроскопии и посева мокроты с целью обнаружения возбудителя являются отрицательными). Неприемлемым или устаревшим считается деление пневмоний на острые, хронические, очаговые и крупозные. Не следует также пользоваться термином «деструктивная пневмония»: появление распада необходимо трактовать как острую инфекционную деструкцию (абсцесс). Пожалуй, из прежних понятий, основанных на характере течения, нужно сохранить лишь понятие «затяжная пневмония», которая в процессе лечения не рассасывается, что констатируется рентгенологически через 30 и более дней (иногда через 3—6мес).

ЭТИОЛОГИЯ ПНЕВМОНИИ

Основным возбудителем обычной внебольничной пневмонии является пневмококк (strep.pneumoniae), хотя за последние годы его удельный вес снизился до 30—40% (А.Н.Кокосов, 1998). У курильщиков, больных хроническими обструктивными заболеваниями легких, в 3—10% случаев выявляются гемофильная палочка, золотистый стафилококк, граммотрицательные бациллы. Редко возбудителями пневмонии становятся Moraxella cotarralis, Strep.pyogenes, Neisseria meningitidis. Среди возбудителей внутрибольничной пневмонии преобладают синегнойная палочка, клебсиелла, золотистый стафилококк, гемофильная палочка и др. Атипичная пневмония может быть вызвана различными микроорганизмами, включая вирусы, риккетсии, микоплазму, легионеллы, хламидии. В последние годы из возбудителей атипичной пневмонии наибольшее значение придают внутриклеточным агентам: микоплазме, легионелле, хламидиям, которые являются причиной 10—20% всех случаев пневмоний (Ноников В.Е., 1995). Аспирационная пневмония практически всегда связана с неклостридиальными анаэробами и/или граммотрицательными бактериями. Пневмонии у больных с тяжелыми дефектами иммунитета вызываются граммотрицательными бактериями, пневмоцистами, грибами и др.

ПАТОГЕНЕЗ ПНЕВМОНИИ

В настоящее время признаются два возможных варианта проникновения возбудителя пневмонии в респираторные отделы легких: экзогенный и эндогенный. Предполагают, что заболевание развивается в результате аспирации большого количества колонизированных микроорганизмов (попавших извне или при аутоинфекции) в слизи носа, полости рта, носоглотки, придаточных полостей носа, небных миндалин. При этом следует иметь в виду, что пневмония — болезнь, которой в большинстве случаев не заражаются, а заболевают (Кассирский И.А., 1961). Проникновению микроорганизмов в респираторные отделы легких способствуют охлаждение, опьянение, наркоз, обтурация бронхов (например, инородным телом), раздражающие дыхательные пути газы и пыль. Экзогенный путь проникновения характерен для респираторных вирусов, микоплазмы, легионелл, хламидий, некоторых типов пневмококков, стрептококков и стафилококков. Эндогенное заражение в большинстве случаев происходит вследствие активизации условнопатогенной флоры на фоне сниженной реактивности организма. Затяжному лечению пневмонии способствуют ассоциации микроорганизмов, ухудшение микроциркуляции в очаге воспаления, стойкое нарушение бронхиальной проходимости, недостаточная интенсивность процессов элиминации бактерий и их токсинов из организма, угнетение фагоцитарной активности моноцитов, снижение в крови уровня Т- и В- лимфоцитов, иммуноглобулинов.

ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ, ДИАГНОСТИКА

Для всех больных пневмонией обязательны клиническое обследование, рентгенография легких в двух проекциях, бактериоскопия мазка мокроты, окрашенного по Граму, посев мокроты с количественной оценкой и определением чувствительности флоры к антибиотикам, клинические анализы крови и мочи. На практике выявление возбудителя пневмонии в мокроте сопряжено с большими трудностями. Прежде всего это связано с тем, что у 10—30% больных кашель непродуктивный, а 15—30% уже получали антибиотики до госпитализации, что резко меняет микробный спектр мокроты и делает отрицательным результат ее посева. Многие лаборатории из-за сложности методик не выявляют возбудителей атипичных пневмоний. Тем не менее, несмотря на эти трудности, исследование мокроты с целью обнаружения возбудителя пневмонии следует проводить, особенно, если больной еще не получал антибиотиков. При этом нужно проследить, правильно ли собрана мокрота для исследования. У тяжело больных, с лихорадкой и ознобами, необходимо дважды произвести посев крови на стерильность, а у лиц с предполагаемым иммунодефицитом — исследовать иммунологический статус. Другие обследования (томография, исследование функции внешнего дыхания, газов крови и кислотно-щелочного равновесия, бронхоскопия, плевральная пункция и т.д.) проводятся только по показаниям.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА, РЕНТГЕНСЕМИОТИКА

Характерным для пневмонии является озноб в сочетании с кашлем, выделением мокроты, одышкой и болью в грудной клетке. Степень выраженности перечисленных признаков вариабельна и зависит от многих причин, в частности, от возраста: у пожилых людей этих признаков меньше, и они менее выражены, чем у молодых. Примерно у 80% больных над легкими прослушиваются хрипы. Для установления диагноза пневмонии необходимо произвести рентгенографическое исследование органов грудной клетки, которое, как правило, позволяет выявить инфильтрат в легком. Лишь в редко встречающихся случаях инфильтрация не выявляется или обнаруживается только локальное обогащение легочного рисунка и незначительное понижение прозрачности легких за счет повышенного кровенаполнения пораженной доли или сегмента (когда рентгеновский снимок сделан в первые 24 часа заболевания или пневмония возникла на фоне выраженной нейтропении). Считают, что у 10—30% больных пневмонией, вызванной Pneumocystis carini, рентгеновский снимок также дает отрицательный результат (Barlett J.V., Mundy L.M., 1995). В стадии экссудативного воспаления на рентгенограмме возникает интенсивное затемнение участка легкого, особенно выраженное по периферии. Тотальные пневмонии, захватывающие все легкое, в настоящее время встречаются редко. Чаще наблюдаются процессы типа пересциссурита: удлиненное затемнение с четким контуром на границе с междолевой щелью и нечетким противоположным контуром, где интенсивность затемнения постепенно уменьшается вплоть до исчезновения. Очаговая пневмония может быть двух видов: крупноочаговая и мелкоочаговая (милиарная). При крупноочаговой пневмонии выявляются множественные, часто в обоих легких, участки затемнения, что приводит к значительному их увеличению (формируются фокусы) и повышению интенсивности теней. Милиарные очаги не превышают 1—2 мм и, как правило, претерпевают быстрое обратное развитие: через 1,5—3 недели лечения очаги рассасываются. Атипичная пневмония характеризуется преимущественным поражением интерстициальной ткани легкого и проявляется обогащением, деформацией и ячеистой структурой легочного рисунка, чаще в нижних и средних легочных полях. Наряду с интерстициальными изменениями часто выявляются очаги, то есть процесс носит смешанный характер; возможны двусторонние облаковидные затемнения. Информативным методом обследования больных является компьютерная томография, позволяющая более отчетливо увидеть инфильтрацию, в том числе многофокусную, интерстициальные изменения, аденопатию, плевральный выпот, полости.

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПНЕВМОНИЕЙ

Лечение в большинстве случаев следует проводить в условиях стационара, хотя некоторые больные могут лечиться амбулаторно. Абсолютные показания для госпитализации — возраст более 65 лет, дыхательная и острая сосудистая недостаточность, спутанность сознания, признаки септицемии, поражение более одной доли легкого, выраженные изменения в гемограмме (лейкопения более 4,0 или лейкоцитоз более 30,0), снижение функции почек, тяжелые предшествующие заболевания. Лечение включает антибактериальные препараты, симптоматические и патогенетические средства. При установлении этиологии пневмонии, как правило, никаких проблем не возникает: назначаются антибиотики, к которым чувствителен выявленный возбудитель. В иных случаях выбор антибиотика производится эмпирически. Проведя фармакоэпидемиологическую оценку применения антибактериальных препаратов в лечении больных пневмонией, Ю.М.Мостовой и Е.В.Клебановская (1999) установили, что врачи для лечения внебольничной пневмонии чаще всего назначают полусинтетические пенициллины, цефалоспорины 1-го поколения, новые макролиды. Учитывая, что внебольничная пневмония преимущественно вызывается Strep. pneumoniae и H. Influenzae, лечение рекомендуется начинать пенициллином, ампициллином или амоксициллином. Альтернативные препараты — цефалоспорины 2-го и 3-го поколений (цефаклор, цефотаксим), макролиды. В период эпидемии гриппа возбудителями пневмонии могут быть вирусы и нередко стафилококк. В этих случаях больным наряду с ремантадином и интерфероном назначают оксациллин или фторхинолоновые препараты (ципрофлоксацин). В настоящее время для лечения внебольничной пневмонии ряд исследователей рекомендуют т.н. ступенчатую антибактериальную терапию, которая предполагает переход с парентерального введения на пероральный прием в возможно более короткие сроки при клиническом улучшении состояния больного. Это дает возможность, не снижая эффективности, уменьшить стоимость лечения. Так, П.ван ден Бранде и соавторы (1999) предлагают использовать цефуроксим 1,5 г внутривенно трижды или дважды в сутки на протяжении 48 или 72 часов с последующим пероральным приемом 500 мг цефуроксима аксетила дважды в сутки в течение семи дней. Тяжелобольным в первые дни заболевания рекомендуются, наряду с макролидами или цефалоспоринами, аминогликозиды (гентамицин, амикацин). Больным, у которых не удается достигнуть достаточного клинического эффекта, а также лицам с риском развития септических осложнений целесообразно назначать карбапенемы (имипенем, меропенем) и гликопептиды (ванкомицин). В лечении больных нозокомиальной пневмонией также может быть два варианта — антибактериальная терапия пневмонии установленной этиологии и эмпирическая антибактериальная терапия. Больным нозокомиальной пневмонией обычно назначается парентеральная терапия в высоких дозах. В зависимости от степени тяжести нозокомиальной певмонии Ю.И.Фещенко и Л.А.Яшина (1999) рекомендуют следующие схемы лечения:

  1. Легкая и умеренная степень тяжести — монотерапия цефалоспоринами второго — третьего поколения, фторхинолонами, клиндамицином+азтреонамом (табл.1);
  2. Легкая и умеренная степень тяжести при наличии дополнительных факторов (хирургические вмешательства на органах брюшной полости, кома, травма головы, сахарный диабет, длительная стероидная терапия и др.) — комбинированное лечение: клиндамицин+азтреонам; клиндамицин+ванкомицин; b-лактамы/ингибиторы b-лактамаз+ванкомицин; фторхинолоны, имипенем (табл.2);
  3. При тяжелом течении пневмонии — аминогликозид или ципрофлоксацин в сочетании с одним из следующих препаратов: антипсевдомонадным пенициллином (пиперациллин), b-лактамом/ингибитором b2-лактамаз — уназин или амоксиклав, антипсевдомонадным цефалоспорином (цефтазин, цефоперазон), имипенемом, азтреонамом, ванкомицином (табл.3).

Атипичные пневмонии лучше всего поддаются лечению макролидами, желательно полусинтетическими 16-членными (спирамицин), а также фторхинолонами (В.А.Юхимец, В.М.Петренко, 1997). Аспирационную пневмонию целесообразно лечить аминогликозидами или цефалоспоринами 3-го поколения в сочетании с метранидозолом или клиндамицином. Эффективны также полусинтетические пенициллины, устойчивые к b-лактамазам (амоксиклав, уназин), имипенем. У больных с иммунодефицитным состоянием хороший эффект дает лечение цефалоспоринами в сочетании с ингибиторами b-лактамаз. Пневмоцистные пневмонии эффективно лечатся котримоксазолом или бисептолом. У больных обычной пневмонией без сопутствующих заболеваний нормализация температуры тела отмечается в первые три дня. У пожилых людей, больных пневмонией, вызванной граммотрицательными бактериями, стафилококком, легионеллой, температура нормализуется несколько позже. При затяжном течении заболевания наряду с коррекцией антибиотикотерапии рекомендуется назначать антиоксиданты (токоферол, аевит), препараты, улучшающие микроциркуляцию (гепарин). Всем больным с выраженной интоксикацией назначают инфузионную терапию: растворы 5% глюкозы, альбумина, одногруппной гипериммунной плазмы и др. Симптоматическая терапия, физические методы лечения, санаторно-курортное лечение за последние годы существенно не изменились.

 Патогены и лечение больных с нозокомиальной пневмонией 

     Табл.1. Первая группа. Легкая и умеренная степень тяжести нозокомиальной пневмонии без факторов риска, возникшей в любой период госпитализации; тяжелое течение нозокомиальной пневмонии, возникшей в ранний период госпитализации.

     Табл.2. Вторая группа. Легкая и умеренная степень тяжести при наличии факторов риска, связанная с дополнительными специфическими патогенами, возникшая в любой период госпитализации.

     Табл.3. Третья группа. Тяжелое течение нозокомиальной пневмонии при наличии факторов риска, возникшей в любой период госпитализации, или тяжелое течение нозокомиальной пневмонии, возникшей в поздний период госпитализации.



     Литература:
  1. Кассирский И.А. Острые пневмонии. — М., 1961, 327с.
  2. Кокосов А.Н. Пневмония: аналитический очерк // Международный медицинский журнал — 1998. ¦1. с.46—50.
  3. Матерiали до з'їзду фтизатрiв i пульмонологiв України: бронхiальна астма, хронiчний обструктивний бронхiт, пневмонiї — сучасне уявлення проблеми // Український пульмонологiчний журнал — 1998. ¦1. с. 5—10.
  4. Крутько В.С. Актуальные вопросы диагностики и лечения пневмонии // Международный медицинский журнал — 1998. ¦1. с. 35—37.
  5. Мостовий Ю.М., Клебанiвська О.В. Фармакоепiдемiологiчна оцiнка застосування антибактерiальних препаратiв для лiкування хворих на пневмонiю // Український хiмiотерапевтичний журнал — 1999, ¦2, с. 62—65.
  6. Ноников В.Е. Атипичные пневмонии: второе рождение макролидов // Новый медицинский журнал — 1995 .¦1. с. 5—7.
  7. П. ван ден Бранде, В.Вондра, Ф.Фогель та iн. Ступiнчата терапiя позагоспiтальної пневмонiї iз застосуванням цефуроксиму i цефуроксиму аксетилу // Український хiмiотерапевтичний журнал — 1999, ¦2. с. 18—28.
  8. Федосеев Г.Б., Коломиец С.Г., Розенштраух Л.С. и др. Пневмония // Малая медицинская энциклопедия. — 1996. Т.4. с. 428—441.
  9. Фещенко Ю.И., Яшина Л.А. Hозокомиальная пневмония: диагностика и лечение // Український хiмiотерапевтичний журнал. — 1999 .¦2, с. 3—10.
  10. Юхимец В.А., Петренко В.М. Современные антибиотики при лечении гнойно-воспалительных заболеваний органов дыхания // Укр. пульмон. журн. — 1997 .¦3. с37—42.
  11. Barlett J.V., Mundy L.M. Community-acquered Pneumonia // N. Engl. J. Med. Dec. — 1995. p 1618—1624.


 
 
 

©2011 При использовании любым материалов активная ссылка на сайт novoaydar.com.ua является обязательной